揭秘胆管狭窄诊疗的幕后故事

图说：治疗团队为何阿姨手术 采访对象供图（下同）

胆胰疾病一直是外科领域中最具风险和挑战性的学科之一。如何判定胆管狭窄的性质是长期以来的医学难题，尤其在胆管中下段和胰管汇合的复杂区域。良性还是恶性？一字之差在此时代表着完全不同的手术方式、创伤和预后。

真相只有一个。不过，如何在手术前准确判断病情，从而选择合适的治疗方式，绝不是一件容易的事。近日，上海中医药大学附属曙光医院肝胆胰外科就接诊了这样一位特殊患者。

外科：炎症还是已经恶变，很难分辨

60岁的何阿姨平素身体健康，近期却逐渐感到全身皮肤瘙痒难忍、多处挠破出血，涂了药膏也不好转，还有腹部胀满不适，消化不良的症状。医院检查后发现胆红素水平明显增高，并且排除了过敏、肝炎等常见病因。

何阿姨找到曙光医院肝胆胰外科副主任李甫，寻求进一步治疗。影像检查提示，在胆管的中下段有2公分长度狭窄，“树干”的底部堵塞了，“树枝”上每天生成1000毫升的胆汁无法顺畅的流入肠道，从而引起胆汁淤积、全身皮肤和尿液变黄、肝功能指标异常增高，肿瘤指标Ca199轻度增高。

“检查结果排除了一些常见的问题，但胆管是一根空腔管道，患者的情况究竟是粘膜炎性增生、还是已经从炎症形成恶变很难分辨。”大外科副主任张晞文向患者和家属解释。

针对胆道梗阻，在超声介入医生的帮助下，李甫为何阿姨实施了经皮肤胆管穿刺（PTCD）的外引流手术，“最大的优点是没有触碰胆管下段，保持了病变的原始状态，不会干扰后续的鉴别”。

核医学科：那种手术？你们要慎重

没有实体肿块、浸润生长的胆管病变，对于影像科医生来说诊断颇具挑战。何阿姨的检查结果提示胆胰周围有数枚肿大淋巴结，间接考虑胆管狭窄恶变，但还是不能排除炎症性病变。那么，还有没有更明确的检查方式呢？

隔天，何阿姨就接受了PET-CT检查——这是用于肿瘤诊断和分期重要的先进手段，是明确患者病情的“好武器”。然而，结果不仅没有清晰，反而变得更加让人困惑。

PET-CT结果显示：何阿姨胆管下段管壁增厚、FDG不均匀增高，考虑炎症病变、肿瘤不能排除；腹腔淋巴结炎性增生可能大。

反复推敲患者检查结果后，核医学科主任陈涛对治疗团队表示，“如果是恶性的，那当然要准备十二指肠切除术（Whipple术），但是这种手术围手术期死亡率5%-10%，风险你们肯定比我更清楚；万一最后病理查下来结果是良性……一定要三思、慎重！”

寄予厚望的PET-CT检查没能明确诊断结果，对治疗团队来说当然不是好消息。诊疗团队并没有因此气馁，而是决定通过超声内镜和十二指肠子母镜的方式，寻找更多蛛丝马迹……

病理科：你们的判断是对的

“根据影像和内镜、超声的证据，结合处理胆管病变的既往经验，我们判断还是恶性病变的可能性更大，”张晞文告诉记者，“临床医生是医疗决策和执行的最终决定人，我们不能没有方向，更不能把这样的难题全部扔给患者。”

对于手术治疗的决定，患者和家属给予了治疗团队最大的信任。近日，经过保肝、降黄疸、营养支持等等一系列细致的术前准备工作，诊疗团队在麻醉科和手术室团队的配合支持下，为何阿姨实施手术探查。

说是“探查”，但治疗团队从一开始就已经做好了随时会转为“Whipple手术”的一切准备……按照术前计划，团队首先切除胰腺段以上的肝外胆管送检快速病理科，然而检测结果显示：未见肿瘤性病变。

手术室里的空气仿佛凝固了……手术如何继续进行下去？及时停手？还是直接行“Whipple手术”？

“找周围淋巴结入手，看看有没有阳性发现！”李甫副主任当机立断，切取胆管旁两个肿大淋巴结。很快得到了病理科的结论：“两处淋巴结均为腺癌！术前的判断是对的！”

终于找到证据了！

团队立刻按照计划，为何阿姨行胰十二指肠切除联合淋巴结清扫术。大家很快发现，千辛万苦明确诊断是第一步，接下来的病变切除异常艰辛、寸步难行。

患者：是你们给了我再一次的生命

胰十二指肠切除联合淋巴结清扫术可谓外科最复杂和高风险的手术之一，而对何阿姨来说，由于长时间胆汁淤积损坏了肝功能和周围组织，胆道周围水肿、界限不清，这让手术的难度又上升了一个等级。更加困难的是，何阿姨还合并了慢性胰腺炎，胰头组织和门静脉密不可分、脾静脉与胰颈部难以剥离……手术的每一步解剖游离，都在高度紧张的气氛中缓缓推进。

经历了术前漫长等待，惊心动魄的手术过程，何阿姨回到病房后恢复的非常顺利，病区护理人员为她制定了详细的中医西结合康复计划。在大家的精心照护下，何阿姨没有发生术后常见的胰漏、胆漏、腹腔感染、胃肠梗阻等并发症。

“感谢你们！是你们给了我再一次的生命！”出院之际，何阿姨动情地说。

记者获悉，术后病理检测也最终证实了何阿姨的病情：胆管中高分化腺癌，累及胰腺、神经和周围5枚淋巴结。

后续，何阿姨将继续接受中西医结合的综合辅助治疗，治疗团队也会继续定期随访何阿姨的病情，并根据具体情况对康复计划进行调整。

新民晚报记者 郜阳